在急性蛛網膜下出血、腦室出血、腦干腫瘤等情況下，通常需要插入外置的腦室導管，以便控制腦積水和顱內壓力。然而這樣措施會導致顱內感染的風險，比如腦室炎或腦膜炎^[1]。由于多數情況下，該種感染是由于革蘭氏陽性菌引起的，因此美國感染疾病協會建議使用美羅培南或/和萬古霉素來進行治療^[2]。然而，由于血腦屏障的存在，使得腦脊液中藥物濃度的控制成為一個棘手的問題。

此外，已有文獻證實，在腦室炎患者中萬古霉素以及美羅培南的腦脊液滲透能力也存在很大的個體差異。為使腦脊液中保持有效的抗菌藥物濃度，需要使用高濃度的藥物持續灌注（美羅培南20g/天，萬古霉素8g/天）。該研究小組所在的醫院采用了該策略來保證治療的效果。

本研究回顧性地分析了該院9位腦室炎患者采用萬古霉素和美羅培南治療過程中，血清與腦脊液中血藥濃度的情況。

該研究入選了11為腦室炎治療患者。但其中2位患者因為發現存在其他微生物感染，而頻繁換藥治療最終剔除，僅保留9位患者。試驗中在起始用藥24小時后分別進行第一次血清與腦脊液的需要濃度檢測，并于48小時時間點進行劑量調整。隨后在72小時進行第二次藥物濃度檢測，隨后于96小時時間點進行劑量調整。如圖1所示。

圖1 治療方案。灌注開始后24 小時和 72 小時后分別分析血清和腦脊液濃度，并在 48 小時或 96 小時后進行劑量調整。只有在必要時才進行進一步的分析和劑量調整。

9位患者的首日用藥劑量中值為美羅培南8.8g，萬古霉素4.25g，等同于美羅培南114.3mg/kg，萬古霉素57,2mg/kg。值得注意的是，在頭兩天的高劑量治療后，并沒有觀察到與萬古霉素高劑量使用相關的腎功能的損害。根據TDM檢測結果，其中對4位患者進行了劑量調整（3位降低了兩種藥物的劑量，1位僅降低了萬古霉素的治療劑量）。在第二次TDM檢測后，又有4位患者進行了劑量調整，其中對1位患者提升了用藥劑量。經過劑量調整，所有9位患者的最終腦脊液血藥濃度均達到了目標值。

根據TDM分別對血清和腦脊液的數據對比中可見，美羅培南C_CSF/C_serum比值的中值為0.15（0.06; 0.33），萬古霉素C_CSF/C_serum比值的中值為0.07（0.02；0.50）。如表1所示，萬古霉素腦脊液濃度的變異比美羅培南更大。但是患者中有兩位（6號，7號）的C_CSF/C_serum比值偏低，且導致腦脊液中藥物濃度低于標準，萬古霉素則只有一例（6號患者）的腦脊液濃度偏低。

表1?治療24小時后各患者血清和CSF藥物濃度

在該研究中，9位腦室炎患者研究對象中，有8位在初始用藥后腦脊液中的萬古霉素和美羅培南藥物濃度均超過了1mg/L。但是，個體間兩種藥物無論在血清還是在腦脊液中濃度的偏差都非常大，同樣腦脊液/血清濃度比相差也很大。這一點與以往的研究相一致，也驗證了常規的TDM在美羅培南和萬古霉素腦部治療中防止暴露過低的必要性。

在本研究中，為了達到20-30mg/L的血清有效治療濃度，所采用的起始每日用藥劑量超過了推薦劑量（美羅培南6g/天，萬古霉素2g/天），這可能與本研究中患者的腎臟功能強于通常患者的肌酐清除能力相關，這在神經重癥患者中較為常見。

本研究并沒有進行療效的評價，同時也不清楚在顱內感染時應該如何確定藥代學和藥效學來優化治療效果，因此本文無法對TDM是由有利于提高療效下結論。但在本研究中，所有患者均在TDM的指導下達到了有效的MIC濃度，有理由相信TDM的應用可以提高患者抗菌治療的效果。