《中國大劑量甲氨蝶呤循證用藥指南》提出在多維度、全流程規范臨床用藥的前提下，個體化給藥是指南的核心內容，藥物基因檢測與?TDM?是實現 HDMTX 個體化用藥的“雙臂”。用藥前基因檢測，可預先對患者的用藥風險進行分層，如亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）活性重度減低提示HDMTX用藥風險可能增加；用藥后TDM，可監測實際治療后的血藥濃度（CMTX），評估是否達到目標濃度范圍并指導劑量優化，確保CMTX維持在安全有效的治療范圍。推薦意見的總體框架見圖1。

01

HDMTX給藥后開展TDM的必要性

推薦充分評估合并用藥情況，并謹慎聯用如下藥物

（1）影響MTX藥動學的藥物，包括競爭血漿蛋白結合的藥物（如阿司匹林、苯妥英）和影響MTX 清除的藥物（如非甾體抗炎藥、青霉素類、質子泵抑制劑、磺胺類、環丙沙星以及維生素C等影響尿液酸堿度的藥物）等。

（2）影響MTX藥效學的藥物，包括引起血液毒性、腎毒性、肝毒性的藥物以及華法林、環孢素、氫氯噻嗪或其他與MTX具有不良相互作用的藥物。必須聯用上述藥物時，需密切監測CMTX與不良事件（強推薦，中等質量證據）。

對于24 h持續滴注方案，推薦至少于滴注開始后 24、48、72 h 各監測 1 次?CMTX，直至CMTX≤0.1～0.2 μmol/L；當出現排泄延遲、急性腎損傷或其他嚴重不良事件時，應縮短監測間隔、增加監測頻率（強推薦，專家意見）。

對于ALL患兒，推薦24 h滴注結束時C_24h?（即C_ss）的目標范圍為16～40 μmol/L（強推薦，中等質量證據）。

對于骨肉瘤患者，建議4～6 h滴注結束時的?C_4～6h?（即?Cmax）的目標范圍為?1 000～1 500μmol/L（弱推薦，低質量證據）。

建議基于TDM結果與目標治療濃度，結合藥動學特性，對?MTX?劑量進行個體化調整（弱推薦，低質量證據）。針對不同滴注方案的TDM時機與目標濃度相關推薦意見的總結見圖2。

這一指南以循證評價和定性、定量整合的方式，全面梳理了甲氨蝶呤（MTX）藥物治療的證據，為大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）個體化給藥提供了堅實的技術支撐。這對于提高治療的精準性，推動患者的康復和健康具有深遠的意義和重要價值。