傳統(tǒng)的藥物治療模式遵循的是藥物的群體與經(jīng)驗治療，臨床醫(yī)生通過臨床診斷、輔助檢查結(jié)果并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗選擇相應(yīng)的治療藥物。這種模式忽視了藥效的個體差異，不能最大程度地發(fā)揮藥物的療效、規(guī)避藥物的毒副作用和指導(dǎo)患者進(jìn)行精準(zhǔn)用藥。據(jù)統(tǒng)計，在全球銷售排行榜排名前30名的藥物中，約有1/6的使用者發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)已經(jīng)成為人類第5大死亡原因。因此，如何減少不合理用藥，降低藥物不良反應(yīng)，做到安全精準(zhǔn)用藥已成為亟待解決的世界性公共衛(wèi)生問題之一。

治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）的開展改變了按常規(guī)劑量經(jīng)驗用藥的傳統(tǒng)方法和藥物治療觀念。目前臨床上開展TDM的藥物涉及免疫抑制劑類藥物、精神藥物、抗腫瘤藥物、心血管類藥物、心境穩(wěn)定劑及抗菌藥物等，為臨床個體化治療提供了科學(xué)方法。《中國精神分裂癥防治指南》和《中國雙相障礙防治指南》指出，在精神分裂癥和雙向障礙患者的治療過程中，丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮這5種藥物均需結(jié)合病情使用。因此，有學(xué)者對2種心境穩(wěn)定劑（丙戊酸、卡馬西平）和3種抗精神類藥物（氯氮平、 奧氮平、帕利哌酮）的TDM結(jié)果進(jìn)行分析，探討了TDM的臨床應(yīng)用價值。

?研究對象?

選取2018年1~12月單獨服用或聯(lián)用丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮并進(jìn)行TDM的住院患者721例，其中男445例、女 276例，年齡（44.65±15.54）歲。包括精神分裂癥患者463例，雙相障礙患者258例；單一用藥患者238例，聯(lián)合用藥患者483例，所有診斷均符合國際疾病分類第10次修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

?研究方法?

患者采血時間：在連續(xù)給藥3～5個半衰期 達(dá)到穩(wěn)態(tài)藥物濃度后，下一周期再給藥前。采用乙二胺四乙酸抗凝真空管采集所有對象清晨服藥前的空腹靜脈血? ?2～3mL。采用HPLC法檢測5種藥物（丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮）濃度。將第1次檢測血藥濃度定義為TDM前，檢測2次及以上定義為TDM后，分析TDM前后5種藥物的在控率。

?推薦血藥濃度范圍?

根據(jù)《AGNP精神科治療藥物監(jiān)測共識指 南》推薦的5種藥物的血藥濃度范圍分別為：丙戊酸50～100μg/mL、卡馬西平4～12μg/mL、氯氮平350～600ng/mL、奧氮平20～80ng/mL、帕利哌酮20～60ng/mL。以血藥濃度在推薦范圍內(nèi)為在控，超出推薦范圍為不在控。

?統(tǒng)計學(xué)方法?

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5種藥物TDM頻次分布

5種藥物TDM前、后在控率的比較

精神疾病類藥物存在治療窗狹窄、藥物代謝動力學(xué)個體差異明顯等情況，因此均需要進(jìn)行TDM。有研究結(jié)果顯示，精神類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率高于心血管類藥物、抗腫瘤藥物，引起藥物不良反應(yīng)最多的前3種藥物分別為氯氮平、利培酮和奧氮平。另外，精神類疾病患者的自我管理能力較差，服藥依從性差。有研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者首發(fā)癥狀后1年的服藥不依從率大于50%，2年后的服藥不依從率為75%。我國精神分裂癥患者服藥依從性小于30%。因此，臨床通過TDM可以及時發(fā)現(xiàn)患者用藥是否規(guī)律，以增加患者的服藥依從性，降低藥物引起的不良反應(yīng)，確保患者遵醫(yī)囑用藥，提高療效。?

本研究的5種藥物分別心境穩(wěn)定劑和抗精神類藥物，均具有治療窗狹窄、藥物代謝動力學(xué)存在明顯的個體差異、不良反應(yīng)多且不易分辨的特點。這2類藥物如果治 濃度不在控，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如剝脫性皮炎、頭暈、便秘、血液病、代謝及內(nèi)分泌障礙、全身性損傷等。在無TDM時，精神科醫(yī)師一般憑借臨床經(jīng)驗，根據(jù)藥品說明書，結(jié)合患者體質(zhì)量、年齡和病理生理特征， 選擇相應(yīng)的治療藥物和劑量，制定給藥方案。但這忽視了藥效的個體差異，不但不能最大程度地發(fā)揮藥物的作用，還會使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率升高，甚至發(fā)生藥物中毒事件。

本研究TDM貫穿于精神疾病患者整個藥物治療過程，結(jié)果顯示：TDM前比較， 5種藥物TDM后的在控率均明顯升高。由此可見，臨床可通過TDM優(yōu)化給藥方案，從而有效提升療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

由于抗精神類藥物及精神疾病患者的特殊性，使TDM在制定精神疾病患者個體化用藥方案的過程中發(fā)揮了重要作用。因此，要充分利用TDM技術(shù)，改變精神科醫(yī)師憑經(jīng)驗用藥的習(xí)慣，最大限度地保證患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。目前，國內(nèi)的TDM研究大多建立在單藥治療試驗的基礎(chǔ)上。然而，在精神類疾病的治療中，多藥聯(lián)合治療非常常見。因此，聯(lián)合用藥效應(yīng)的研究已經(jīng)成為TDM研究領(lǐng)域的新方向。加強(qiáng)TDM在精神科聯(lián)合用藥效應(yīng)中的研究，同時借助于藥物基因組學(xué)、群體藥物代謝動力學(xué)等技術(shù)手段，共同優(yōu)化臨床用藥方案，以便能真正實現(xiàn)臨床個體化給藥。