【精選文摘】治療藥物監測實踐案例分享及結果分析
發布日期:
2023-05-05
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治療藥物監測(therapeutic drug monitoring,TDM),是在藥物動力學原理的指導下,應用現代先進的分析技術,測定血液中或其他體液中的藥物濃度,用于設計或調整給藥方案,使給藥方案個體化,提高療效,避免和減少毒性反應,同時為藥物中毒的診斷和處理提供重要的實驗室數據,是藥學服務(pharmaceutical care,PC)的一個重要手段?,F對我院開展 TDM 的情況及結果作一分析。

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資料與方法


共 60 例患者,其中男 30 例,女 30 例;年齡 1.5 歲~80 歲(平均 36.2 歲);住院患者 28 例,門診患者 32 例;科室涉及神經內科(46 例)、急診科(6 例)、其他科室(8 例)。血藥濃度采用高效液相色譜法(島津 LC-20A)測定。連續給藥達穩態后(5~7 個血漿半衰期),再次給藥前采血,測谷濃度,懷疑中毒者隨時采血測定。有效血藥濃度范圍,卡馬西平 4~12ug/ml,苯妥英鈉 10~20ug/ml,苯巴比妥 10~40ug/ml,地西泮 0.3~0.7ug/ml,茶堿 5~20ug/ml。




結果


5 種藥物 TDM 結果?

見表 1


【精選文摘】治療藥物監測實踐案例分享及結果分析

1 例苯妥英鈉中毒患者 TDM 結果 患者女性,53 歲。30 年前診斷為癲癇,予“苯妥英鈉”治療,左下肢強直痙攣癥狀可緩解,但仍反復發作,癥狀發作明顯時 偶有自行加量處理。10 年前調整為“卡馬西平”抗癲癇 治療,癥狀可緩解,入院前 2 周下肢強直痙攣發作頻繁,予“苯妥英鈉 0.2 tid+卡馬西平 0.1 tid”治療,癥狀基本控制。入院前 1 周出現四肢不自主抖動,行走不能,伴眩暈、視物旋轉、耳鳴、惡心、嘔吐等不適,擬“癲癇、四肢抖動待查:藥物中毒?”收入院。2011 年 6 月 8 日入院當日測血藥濃度:苯妥英鈉 44.6ug/ml 達中毒濃度,卡馬西平 2.4ug/ml 低于治療窗,予停用苯妥英鈉,增加卡馬西平用量, 同時予營養神經、促進代謝等治療;患者癥狀持續好轉,于 2012.6.20 出院。具體監測結果及癥狀詳見表 2。


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討論



1 例苯妥英鈉中毒跟蹤監測分析

患者因四肢不自主抖動,行走不能,伴眩暈、視物旋轉、耳鳴、惡心、嘔吐等不適入院,懷疑苯妥英鈉中毒,苯妥英鈉血藥濃度與神經系統中毒反應程度的關系為:15~30ug/ml,可能有眼球震顫;30ug/ml 以上可能有不同程度共濟失調;40ug/ml 以上可能有精神和神志方面的改變;濃度過高者可能發生抽搐。入院后苯妥英鈉監測結果為 44.6ug/ml 達中毒濃度,卡馬西平 2.4ug/ml 低于治療窗,予停用苯妥英鈉,增加卡馬西平用量,同時予營養神經、促進代謝等治療,1 周后患者苯妥英鈉血藥濃度降至 15.4ug/ml,卡馬西平血藥濃度升至 4.7ug/ml,患者癥狀持續好轉但苯妥英鈉血藥濃度出現反跳,此后血藥濃度繼續降低。有文獻報道氯氮平和卡馬西平等弱堿性神經精神藥物也有類似的情況,既往認為這一現象可能由藥物的肝腸循環所致,即藥物吸收進入血液循環后,部分藥物可以隨胃黏膜細胞分泌胃液進入胃腔, 然后進入十二指腸,由腸道再次吸收入血。另一種可能是合并藥物的影響:患者于當日有應用苯巴比妥,苯巴比妥對苯妥英鈉影響較大,可能升高或降低苯妥英鈉濃度;卡馬西平也可使苯妥英鈉出現假穩態濃度,即濃度可以降低、不變或升高,患者于近日更換不同廠家的卡馬西平也有可能對苯妥英鈉濃度產生影響。


血藥濃度控制不佳的原因分析

①患者依從性差,部分患者在癥狀得到控制或療效不佳時私自調整給藥劑量;對于經濟狀況不好的患者,長期服用貴重藥物可能 會導致其自行減藥。②部分患者迷信純中藥制劑對癲癇的治療作用,應用了在其中添加各種西藥成分的所謂純中藥制劑,導致患者血中監測到多種低濃度抗癲癇藥物而達不到有效治療效果。③臨床用藥劑量選擇保守,首次測定結果偏低的現象較明顯。④苯妥英鈉在治療窗中比例相對較小,低于治療窗和中毒例數比例相對較大,這與苯妥英鈉的非線性藥代動力學特性有關,同時,合并用藥、機體及病理因素均有可能影響其血藥濃度,導致其個體差異大,所以應定期反復測定血藥濃度,根據結果結合療效調整劑量,使其治療達到安全、有效。


個體差異

有效血藥濃度范圍是在大量樣本數據基礎上的統計學結果,存在個體差異,不同患者對同一種藥物的反應存在著量或質的差別,即使病人的年齡、性別和生活條件完全相同,對于同一劑量的同一種藥物也可有不同反應,個別患者在監測中發現應用抗癲癇藥血藥濃度低于有效血藥濃度范圍內亦控制良好,或者有個別患者血藥濃度高于有效血藥濃度上限卻未表現中毒癥狀的情況。藥物產生個體差異的原因很多,是多因素共同作用的結果,遺傳因素、病理因素、藥理因素為主要因素,其中基因多態性是影響藥物代謝的主要因素,是個體差異的重要原因,個體及家系或種族人群中藥效學和藥動學存在差異。因而血藥濃度監測結果只能作為臨床調整治療方案的參考,必須結合測定結果、臨床癥狀及合并用藥綜合考慮。進行監測的目的是高效、安全的治療疾病,而不是僅將血藥保持在推薦使用的治療窗內。


監測結果的解釋 TDM?

不應僅僅是向臨床提供患者準確的血藥濃度測定值,更重要的是對血藥濃度結果進行具體分析和合理解釋,即根據藥物的藥動學性質、 合并用藥間的相互作用結合患者的病理、生理因素以及用藥依從性等因素提出導致血藥濃度異常的原因。部分藥物具有肝藥酶誘導作用如卡馬西平、苯巴比妥等,通過影響肝藥酶系統,導致該藥自身或聯合使用的其他藥物代謝加快、血濃度降低,甚至產生一些特殊毒副作用;具有肝藥酶抑制作用的藥物如氯丙嗪等抑制了藥酶系統,導致其他藥物代謝緩慢,血藥濃度升高。因此,對監測結果應通過多方面的綜合考慮來解釋,調整給藥方案,并對調整方案的效果及時跟蹤總結。


以患者為中心加強與臨床的溝通合作

TDM不僅僅是為臨床提供簡單的檢測結果,重要的是對檢測結果進行分析研究,提出合理的解釋與建議。更應該加強對患者的用藥教育,提高患者用藥依從性,促進用藥的安全、有效、經濟、合理。同時也密切了藥師與醫師的聯系,使藥師更好地深入臨床發揮藥學服務的作用,對提高臨床治療水平起到積極的促進作用。





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