心肌肌鈣蛋白（cTn）的臨床應(yīng)用從根本上改變了急性冠脈綜合征（ACS）診斷、預(yù)后判斷、治療和危險(xiǎn)分層方向的格局，其對(duì)急性心肌梗死（AMI）的診斷被相關(guān)國(guó)際指南列為Ⅰ級(jí)a類推薦。隨著肌鈣蛋白檢測(cè)敏感性的不斷提高，即高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢測(cè)在臨床實(shí)驗(yàn)室的廣泛開(kāi)展，導(dǎo)致部分非冠狀動(dòng)脈缺血事件引起肌鈣蛋白升高的檢出率大大提高，由此引發(fā)的臨床困惑時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，臨床診療流程中對(duì)cTn報(bào)告時(shí)間要求越來(lái)越短（20 min內(nèi)），有更多的肌鈣蛋白檢測(cè)方法［以即時(shí)檢測(cè)（POCT）為主］被臨床關(guān)注和使用，導(dǎo)致不同方法間檢測(cè)質(zhì)量（特別是檢測(cè)敏感性）和方法間可比性存在很大差異。如何平衡檢測(cè)敏感性和出報(bào)告速度的關(guān)系？如何面對(duì)檢測(cè)敏感性提高所帶來(lái)的臨床應(yīng)用新局面？如何根據(jù)使用醫(yī)院的臨床實(shí)際選擇最適合的檢測(cè)方法？如何使檢驗(yàn)與臨床了解自己所使用檢測(cè)手段的優(yōu)勢(shì)與不足？如何保證肌鈣蛋白的日常檢驗(yàn)質(zhì)量？針對(duì)這些問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心血管專家委員會(huì)起草了本共識(shí)，其中的建議內(nèi)容為專家委員會(huì)經(jīng)過(guò)討論后推薦的要點(diǎn)。
一、cTn病理生理機(jī)制
?
肌鈣蛋白（Tn）是一種異三聚體復(fù)合物，包含TnC、TnT、TnI三個(gè)亞基，在骨骼肌和心肌均有表達(dá)，是肌肉興奮收縮耦聯(lián)中重要的結(jié)構(gòu)蛋白。心肌細(xì)胞中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）由單獨(dú)基因編碼，與骨骼肌細(xì)胞中的sTnI和sTnT完全不同。出生后0~9個(gè)月內(nèi)慢速骨骼肌TnI與心肌TnI共同在心臟表達(dá)，隨后心肌細(xì)胞只表達(dá)cTnI。大部分cTn結(jié)合在細(xì)肌絲上構(gòu)成心肌細(xì)胞骨架，僅2%~8%為游離形式存在于細(xì)胞質(zhì)中。當(dāng)心肌細(xì)胞壞死、凋亡、更新、細(xì)胞膜通透性改變以及膜泡形成時(shí)，肌鈣蛋白被釋放入血，并被足夠敏感的方法檢測(cè)到［1］。心肌梗死發(fā)生后，外周循環(huán)中最主要的形式是游離cTnI、cTnT、cTnI-cTnC復(fù)合物，以及全分子量和低分子量cTnT-cTnI-cTnC三聚體。釋放后，循環(huán)中的cTn被降解、片段化并經(jīng)腎臟清除。腎功能損傷會(huì)影響其血中清除速度，特別是分子量略大的cTnT。cTnT會(huì)在心肌梗死后快速達(dá)峰，隨后緩慢降低［2］。下降過(guò)程中（第4~5?天），由于含cTnT的相關(guān)片段的進(jìn)一步酶解而出現(xiàn)輕度二次升高，稱為“雙峰現(xiàn)象”。
【推薦意見(jiàn)1】（1）cTnI和cTnT特異地表達(dá)于心肌細(xì)胞中，心肌損傷或壞死時(shí)以單體和復(fù)合物等多種形式釋放到外周血，是心肌損傷的生物標(biāo)志物，兩者在AMI診斷中具有同等價(jià)值。（2）hs-cTn檢測(cè)技術(shù)可檢出從心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)釋放至外周循環(huán)血中的少量游離cTn。
二、cTn檢測(cè)性能標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法分類定義
?
1987、1989年報(bào)道的使用放射免疫方法檢測(cè)cTnI/T，當(dāng)時(shí)其最低檢出限僅為10ng/ml，檢測(cè)時(shí)間需要2d。從20世紀(jì)90年代初至今，cTn檢測(cè)技術(shù)經(jīng)歷了數(shù)次革新，至2018年，市場(chǎng)上廣泛應(yīng)用的化學(xué)發(fā)光檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)敏感性已提高1000多倍，最快的上機(jī)檢測(cè)時(shí)間已在10min內(nèi)［3］。近幾年，涌現(xiàn)出許多cTn檢測(cè)系統(tǒng)，但其檢驗(yàn)質(zhì)量，特別是檢測(cè)敏感性及低值檢測(cè)穩(wěn)定性方面良莠不齊，需引起高度關(guān)注。臨床實(shí)驗(yàn)室及臨床科室應(yīng)引進(jìn)性能良好、質(zhì)量可控、能很好滿足臨床不同需要的檢測(cè)系統(tǒng)。
hs-cTn的優(yōu)點(diǎn)是在檢測(cè)線性范圍低值區(qū)精密度良好。體現(xiàn)檢測(cè)性能關(guān)鍵指標(biāo)包括空白限（LoB）、檢出限（LoD）、定量檢出限（LoQ）、第99百分位值參考上限（99th?URL）及該濃度下CV等，這些指標(biāo)對(duì)判斷相關(guān)cTn檢測(cè)試劑性能至關(guān)重要。此外，采用對(duì)應(yīng)濃度下的日常質(zhì)控，以及定期規(guī)范保養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)保證cTn檢測(cè)性能同樣重要（圖1）。
圖1??心肌肌鈣蛋白檢測(cè)方法性能特征相關(guān)的定義
?
1.LoB：指檢測(cè)系統(tǒng)重復(fù)檢測(cè)不含cTn的空白樣本時(shí)的背景檢測(cè)值，即檢測(cè)“噪音”。用多次重復(fù)檢測(cè)空白樣本結(jié)果的第95百分位值表示［4,?5］。
2.LoD：指檢測(cè)系統(tǒng)在95%的情況下能檢測(cè)到的最低cTn濃度，此處的CV較大，準(zhǔn)確性較低［4,?5］。
3.LoQ：指檢測(cè)系統(tǒng)能準(zhǔn)確檢測(cè)到的最低cTn濃度，通常指CV為20%情況下檢測(cè)到的cTn濃度［4,?5］。
4.CV：指檢測(cè)系統(tǒng)重復(fù)檢測(cè)某cTn濃度時(shí)標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值。CV越小，檢測(cè)精密度越好，越能觀察到cTn水平的小幅變化。
5.99th?URL：指將表觀健康人的cTn濃度值從小至大排列，處于第99位（具體為第99位與第100位的均值）的cTn濃度值稱為表觀健康人第99百分位值。由于cTn是一個(gè)連續(xù)變量，不存在完全區(qū)分正常和心肌梗死的單一切點(diǎn)值，因此將表觀健康人99th?URL作為公認(rèn)的醫(yī)學(xué)決定限，以前的目的是減少假陽(yáng)性率，現(xiàn)在是要早期發(fā)現(xiàn)AMI和能發(fā)現(xiàn)（檢出）微小的AMI，這必將縮小AMI臨床診斷與病理學(xué)診斷間的差距，有利于臨床提前干預(yù)，使患者獲益［4］。
現(xiàn)階段根據(jù)檢測(cè)性能將cTn檢測(cè)方法大致分為兩類：即高敏和普通，后者包括絕大部分POCT檢測(cè)方法（圖2）。兩類檢測(cè)方法的主要區(qū)別是：第99百分位值處總CV和健康人群中能檢出超過(guò)LoD的比例。（1）hs-cTn檢測(cè)法：檢測(cè)性能要求：①在不少于50%的健康男性和女性人群中均能夠穩(wěn)定可靠地檢測(cè)到cTn，并且cTn濃度等于或高于LoD；②在性別特異性99th?URL濃度下的總CV≤10%。（2）普通心肌肌鈣蛋白（con-cTn）檢測(cè)法：檢測(cè)性能要求：①在20%~50%健康人群中能夠檢測(cè)到cTn，并且cTn濃度等于或高于LoD；②99th?URL濃度下的總CV≤10%（由于檢測(cè)敏感性不夠，故不具備分設(shè)男女99th?URL的能力）為指南可接受，總CV≤20%為臨床可接受。（3）POCT心肌肌鈣蛋白檢測(cè)法（POCT-cTn）：POCT主要特點(diǎn)是及時(shí)、即地，且可由非檢驗(yàn)專業(yè)人員操作。需注意絕大多數(shù)POCT-cTn在正常人群中檢出率都非常低，且99th?URL濃度下的CV較大。根據(jù)2018版AMI通用定義，20%的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，因此99th?URL濃度下的總CV≤20%為臨床可接受，如果CV>20%則不可接受（容易造成假陰性或假陽(yáng)性）。
?
?
國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）心臟生物標(biāo)志物應(yīng)用工作組（TF-CB）建議，對(duì)于hs-cTn試劑，將LoD作為最低可報(bào)告限。hs-cTn可實(shí)現(xiàn)對(duì)LoD至第99百分位值區(qū)間濃度下樣本的可靠檢測(cè)，因而臨床實(shí)用性增加［6］。臨床應(yīng)用前，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)驗(yàn)證hs-cTn測(cè)定的LoB、LoD、LoQ和99th?URL的CV，并不斷向臨床講解這些指標(biāo)的意義，幫助臨床醫(yī)師提高解讀這些濃度較低cTn結(jié)果的能力。臨床醫(yī)師應(yīng)了解不同hs-cTn檢測(cè)方法均會(huì)有不同的最低報(bào)告限，如果僅僅依據(jù)陰性檢測(cè)結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)是不可靠的。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)目前hs-cTn、con-cTn和POCT-cTn使用率分別約為31%、69%和49%［7,?8］。
【推薦意見(jiàn)2】（1）hs-cTn檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)滿足在超過(guò)50%健康男性和女性人群外周血中均能夠穩(wěn)定地檢測(cè)到cTn，且檢測(cè)的結(jié)果等于或高于檢出限，同時(shí)第99百分位濃度下CV≤10%，否則為con-cTn檢測(cè)方法。（2）con-cTn要求在20%~50%健康人群外周血中能夠穩(wěn)定地檢測(cè)到cTn，同時(shí)第99百分位濃度下CV值≤20%時(shí)，為臨床可接受。hs-cTn和con-cTn檢測(cè)的均為cTn，差異在于檢測(cè)系統(tǒng)靈敏性，而不是被測(cè)物質(zhì)。
三、肌鈣蛋白檢測(cè)性能驗(yàn)證要求
?
1.評(píng)估檢測(cè)限：LoD和LoQ是用于早期快速排除AMI診斷的重要指標(biāo)，各種cTn檢測(cè)開(kāi)展前應(yīng)依據(jù)EP-17文件標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估或驗(yàn)證LoD以及20%（或10%）CV的LoQ。
2.評(píng)估精密度：評(píng)價(jià)檢測(cè)方法99th?URL附近的總CV是判斷方法學(xué)是否符合指南或臨床可接受的必要標(biāo)準(zhǔn)。驗(yàn)證過(guò)程中需要考慮不同類型采血管對(duì)結(jié)果的影響。對(duì)于能檢測(cè)全血的POCT-cTn，應(yīng)分別對(duì)全血和血漿（或血清）的檢測(cè)性能進(jìn)行驗(yàn)證。
3.評(píng)估99th?URL及正常人檢出率：判斷檢測(cè)方法敏感性分類的標(biāo)準(zhǔn)之一是表觀健康人群的檢出率，同時(shí)99th?URL是診斷心肌損傷和AMI的必要條件，有條件的實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)要求建立99th?URL，或采用20例符合要求的樣本進(jìn)行驗(yàn)證。有證據(jù)表明，hs-cTn檢測(cè)的99th?URL醫(yī)學(xué)決定水平會(huì)隨時(shí)間漂移，與試劑批次改變、校準(zhǔn)品批次變化、定期儀器維護(hù)流程、儀器與儀器之間的變異性以及儀器老化和故障有關(guān)。這些變量引起的濃度變化可能會(huì)被忽視，導(dǎo)致臨床誤診、漏診或處置不當(dāng)。
4.評(píng)估方法學(xué)一致性和臨床診斷能力：不建議同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)開(kāi)展多種方法的cTn檢測(cè)。如同時(shí)開(kāi)展hs-cTn和POCT-cTn檢測(cè)，則要對(duì)POCT診斷AMI的靈敏度進(jìn)行臨床評(píng)估，能否滿足臨床早期診斷及危險(xiǎn)分層的需要。一些實(shí)驗(yàn)室為滿足出報(bào)告時(shí)間，要求先行POCT-cTn檢測(cè)，然后相同的樣本送中心實(shí)驗(yàn)室，采用更敏感平臺(tái)檢測(cè)。這種以中心實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作為基礎(chǔ)值（代替POCT的檢測(cè)結(jié)果）是一種可以接受的做法，但判斷增量變化（即第2份標(biāo)本的cTn檢測(cè)結(jié)果與第1份標(biāo)本cTn檢測(cè)結(jié)果的差值）只能使用同一個(gè)儀器的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算。2015年國(guó)標(biāo)WS/T462-2015中提到，采用POCT檢測(cè)時(shí)，應(yīng)采用定量分析方法。POCT檢測(cè)結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法之間的偏倚應(yīng)≤20%［9］。
【推薦意見(jiàn)3】（1）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該至少驗(yàn)證LoD、LoQ、99th?URL以及附近濃度下的總CV。每年至少驗(yàn)證1次，也可以根據(jù)需要增加次數(shù)。（2）引進(jìn)POCT檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)評(píng)估LoD和99th?URL濃度下CV值等性能參數(shù)。（3）臨床診斷性能評(píng)價(jià)也十分重要，有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開(kāi)展。
?
?
四、cTn實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)
?
第4版全球通用AMI定義中將cTn高于99th?URL作為診斷心肌損傷的必要標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于所有敏感性cTn檢測(cè)均應(yīng)特別關(guān)注99th?URL濃度下的質(zhì)控［10］。對(duì)于hs-cTn，其LoD和LoQ是作為AMI或預(yù)后評(píng)估陰性排除的最重要截?cái)嘀担╟ut-off值），也是hs-cTn性能的根本體現(xiàn)［11］。但是，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室缺少日常對(duì)于低值的質(zhì)量控制。根據(jù)2018年美國(guó)臨床化學(xué)學(xué)會(huì)（AACC）與國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家組聯(lián)合建議如下［6］。
（一）室內(nèi)質(zhì)控
對(duì)于hs-cTn檢測(cè)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該每天至少檢測(cè)3種濃度的質(zhì)控物各1次，單位為ng/L，小數(shù)點(diǎn)后保留1位小數(shù)。
（1）濃度1：介于LoD和最低的性別特異性99th?URL之間的濃度（體現(xiàn)hs-cTn價(jià)值的重要濃度范圍），現(xiàn)在國(guó)際專業(yè)質(zhì)控物生產(chǎn)公司已有針對(duì)不同廠家hs-cTn這一濃度范圍的專門質(zhì)控物，使用科室應(yīng)努力加強(qiáng)這一區(qū)間的質(zhì)量監(jiān)控，CV應(yīng)符合廠家聲明；
（2）濃度2：濃度稍高于較高性別特異性的99th?URL，但不要超過(guò)URL的20%，CV應(yīng)≤10%；
（3）濃度3：可報(bào)告結(jié)果的最高濃度或?qū)嶒?yàn)室可見(jiàn)的最高樣本數(shù)值（例如數(shù)倍于第99百分位值），CV應(yīng)≤10%。
對(duì)于con-cTn及POCT-cTn檢測(cè)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該每天至少檢測(cè)兩種濃度的質(zhì)控物1次，單位為ng/ml?或?μg/L，小數(shù)點(diǎn)后保留3位小數(shù)，CV應(yīng)≤20%。（1）濃度1：接近99th?URL（總體20%以內(nèi)）；（2）濃度2：可報(bào)告結(jié)果的最高濃度或?qū)嶒?yàn)室可見(jiàn)的最高樣本數(shù)值（例如數(shù)倍于99th?URL）。
高水平質(zhì)控物的具體濃度取決于各個(gè)醫(yī)院所服務(wù)的患者種類。例如，對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者而言，10倍的99th?URL濃度可能是高水平質(zhì)控物的合適濃度值。
（二）室間質(zhì)評(píng)
對(duì)于所有檢測(cè)方法，包括POCT-cTn，均建議參加高水平室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，室間質(zhì)評(píng)樣本宜包含99th?URL的樣本不少于1份，總體誤差≤35%。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，同品牌、同性能的cTn檢測(cè)方法，可選1臺(tái)參加室間質(zhì)評(píng)，而其他設(shè)備與之做比對(duì)實(shí)驗(yàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)于各臨床科室的POCT檢測(cè)至少每半年1次與中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)，測(cè)量結(jié)果之間的偏倚應(yīng)≤20%［9］。
【推薦意見(jiàn)4】（1）對(duì)于hs-cTn檢測(cè)，中心實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該每天至少檢測(cè)3種濃度的質(zhì)控物1次。（2）對(duì)于con-cTn檢測(cè)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該每天至少檢測(cè)兩種濃度的質(zhì)控物各1次。（3）在開(kāi)始檢測(cè)患者樣本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生產(chǎn)廠家聲稱的數(shù)值。
五、cTn結(jié)果報(bào)告
?
根據(jù)2018年AACC與國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家組聯(lián)合建議如下［6］。
1.報(bào)告單模板：hs-cTn單位用ng/L且整數(shù)報(bào)告，但質(zhì)控報(bào)告需保留到小數(shù)點(diǎn)后1位，以避免舍入誤差引起CV人為增加。con-cTn報(bào)告單位為ng/ml或μg/L，小數(shù)點(diǎn)后保留2位有效數(shù)字，質(zhì)控報(bào)告保留小數(shù)點(diǎn)后3位有效數(shù)字。例如hs-cTn應(yīng)以25 ng/L替代0.025 ng/ml的報(bào)告方式。con-cTn報(bào)告單位為ng/ml或μg/L，小數(shù)點(diǎn)后保留2位有效數(shù)字。小于LoD的檢測(cè)結(jié)果僅報(bào)告<*** ng/L，不報(bào)告具體數(shù)值。報(bào)告單上最好附有檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)曲線。報(bào)告單應(yīng)注明方法學(xué)和檢測(cè)設(shè)備。對(duì)超過(guò)檢測(cè)上限樣本，要求盡可能稀釋以報(bào)告具體數(shù)值。
2.關(guān)于參考區(qū)間建立：第4版全球AMI通用定義仍建議將99th?URL作為診斷AMI的cut-off值，建議hs-cTn檢測(cè)應(yīng)按照不同性別分別設(shè)置。通常男性99th?URL會(huì)高于女性，采用統(tǒng)一99th?URL容易漏診女性AMI患者。con-cTn檢測(cè)設(shè)立男性、女性統(tǒng)一的99th?URL。具備條件的實(shí)驗(yàn)室可對(duì)新生兒等非成年人設(shè)立不同年齡段cTn參考值。
3.關(guān)于健康人群設(shè)立的要求：如何定義健康人群尚存爭(zhēng)議，但目前公認(rèn)為適用于cTn 99th?URL的表觀健康人群應(yīng)排除心臟疾病、非心臟疾病甚至心血管危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究表明，針對(duì)潛在合并癥篩查越嚴(yán)格，則URL值越低。應(yīng)力求考慮性別比例、地域因素、可能出現(xiàn)心肌損傷（包括AMI）患者群體的代表性。具體要求：選擇20歲以上表觀健康的個(gè)體，男性和女性各不少于300例。排除建議：（1）服用心血管藥物（如他汀）的個(gè)體；（2）N末端前體B型鈉尿肽（NT-proBNP），>125 ng/L（<75歲）和nt-probnp>450 ng/L（≥75歲）或BNP>35 g/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%和腎小球?yàn)V過(guò)率（依據(jù)CKD-EPI公式）≤60 ml·min?1·（1.73m2）?1等特異性標(biāo)志物檢測(cè)排除隱匿性并發(fā)癥；（3）影像學(xué)篩查應(yīng)作為常規(guī)檢查，排除異常的個(gè)體。99th?URL的統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，應(yīng)排除離群值，建議采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)，以保證數(shù)值的統(tǒng)一。建議制造商公開(kāi)其選擇表觀健康人群的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，并明確其第99百分位數(shù)的統(tǒng)計(jì)方法。
4.關(guān)于cTn危急值的設(shè)立建議：cTn檢測(cè)對(duì)AMI診斷至關(guān)重要，建議所有開(kāi)展cTn檢測(cè)的臨床實(shí)驗(yàn)室將其列入危急值管理范圍。臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床相關(guān)科室充分溝通，共同制定cTn危急值閾值和上報(bào)流程，并根據(jù)臨床應(yīng)用情況定期評(píng)估和調(diào)整。cTn危急值具體閾值應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診治疾病的特點(diǎn)、對(duì)急危重癥患者的診療能力、不同科室的具體要求及所使用cTn檢測(cè)系統(tǒng)性能進(jìn)行差異化設(shè)置，不建議“一刀切”。POCT由于是床旁即時(shí)檢測(cè)，雖現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)出結(jié)果，但也應(yīng)有立即上報(bào)和臨床處置流程。
【推薦意見(jiàn)5】（1）用整數(shù)報(bào)告hs-cTn濃度，單位為ng/L，對(duì)于質(zhì)控?cái)?shù)值建議保留一位小數(shù)。（2）用保留兩位小數(shù)的數(shù)值報(bào)告con-cTn濃度，單位為ng/ml或μg/L，對(duì)于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)建議保留3位小數(shù)。（3）建議制造商應(yīng)公開(kāi)其選擇表觀健康人群的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，并明確其99th?URL的統(tǒng)計(jì)方法。（4）hs-cTn使用性別特異性99th?URL，con-cTn提供統(tǒng)一99th?URL。
?
六、檢測(cè)影響因素
?
1.干擾肌鈣蛋白檢測(cè)的因素：任何抗原-抗體反應(yīng)均不可避免會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。盡管大多數(shù)現(xiàn)代免疫檢測(cè)試劑內(nèi)包含了非特異性免疫球蛋白封閉劑減少干擾的影響，但并不能完全避免。hs-cTn分析技術(shù)十分敏感，稍有問(wèn)題即可對(duì)檢測(cè)結(jié)果帶來(lái)較大影響，尤其對(duì)低水平的危害更大，較小濃度變化（如2~6 ng/L）會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局。
2.肌鈣蛋白檢測(cè)是否存在干擾的確定：如果cTn結(jié)果與AMI的臨床表現(xiàn)不一致，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)考慮可能存在檢測(cè)干擾和（或）分析系統(tǒng)故障兩方面原因。應(yīng)該著手通過(guò)下列步驟調(diào)查是否存在潛在的干擾因素。（1）患者是否存在抗凝治療或有凝血功能障礙，樣本中是否存在顆粒或微凝塊（纖維蛋白干擾）。如存在，要重新離心再測(cè)［12］。（2）樣本是否存在膽紅素和（或）血紅蛋白干擾［13］。（3）對(duì)樣本進(jìn)行系列倍比稀釋檢測(cè)，以判斷干擾抗體的存在。干擾抗體影響的結(jié)果一般不會(huì)隨稀釋而發(fā)生相應(yīng)變化［14］。（4）將同一份樣本在另一檢測(cè)平臺(tái)進(jìn)行檢測(cè)。（5）徹底檢查相關(guān)儀器，以判斷是否存在檢測(cè)設(shè)備故障。（6）如果仍未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，則要留存樣本或聯(lián)系試劑制造公司繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)。（7）與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，討論是否有假陽(yáng)性或假陰性的可能。
3.減少或消除針對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)干擾的方法：在排除技術(shù)操作錯(cuò)誤和儀器故障，并再次檢測(cè)后，可通過(guò)下列方法減少或排除干擾抗體的影響。（1）使用可獲得的商用針對(duì)異嗜性抗體的封閉試劑。（2）通過(guò)添加正常鼠（動(dòng)物）血清以封閉內(nèi)源性免疫球蛋白干擾。（3）經(jīng)過(guò)固定化蛋白?A?柱處理。
【推薦意見(jiàn)6】（1）臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解外源性和內(nèi)源性的干擾因素。（2）對(duì)于采用兩種以上cTn檢測(cè)方法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解檢測(cè)方法間的差異。（3）臨床醫(yī)師對(duì)懷疑與臨床癥狀不相符合的結(jié)果要第一時(shí)間與實(shí)驗(yàn)室溝通。（4）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具有判斷及處理假陽(yáng)性或假陰性的能力，對(duì)于臨床質(zhì)疑要積極處理。
七、cTn檢測(cè)結(jié)果的臨床應(yīng)用
?
隨著hs-cTn應(yīng)用的不斷普及，在臨床實(shí)踐中高于99th?URL的檢測(cè)結(jié)果十分常見(jiàn)，包括心臟疾病和非心臟疾病。如何正確解讀cTn升高的臨床意義，對(duì)于疾病的合理診斷和處理非常重要。以下主要針對(duì)常見(jiàn)cTn升高的相關(guān)疾病進(jìn)行闡述。
（一）在ACS診斷中的應(yīng)用
1.AMI診斷：需要強(qiáng)調(diào)cTn高于99th?URL是診斷AMI的必要條件，但不是唯一條件。臨床診斷AMI必須有臨床缺血證據(jù)支持，無(wú)臨床缺血證據(jù)的cTn急性升高或降低，不能診斷為AMI。在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)cTn變化在診斷AMI中也非常重要，升高或降低的變化在診斷AMI中的臨床意義是一致的，取決于采血的時(shí)機(jī)。應(yīng)用hs-cTn變化值診斷AMI時(shí)，絕對(duì)變化優(yōu)于相對(duì)變化［16］。連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)，hs-cTn表現(xiàn)為升高還是下降取決于采血時(shí)機(jī)和病程，通常AMI發(fā)生時(shí)，hs-cTn快速升高，然后緩慢下降，其幅度部分取決于血管閉塞情況和梗死面積［17,?18］。2018年第4版全球AMI通用定義中的5種類型AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表2。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：cTnT或cTnI（首選hs-cTn）水平升高和（或）降低，且至少有1次超過(guò)健康人99th?URL，并伴有至少1種臨床缺血證據(jù)：（1）急性心肌缺血的癥狀；（2）新發(fā)心電圖缺血性改變；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示存活心肌丟失或與缺血原因一致的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓［10］。
【推薦意見(jiàn)7】（1）cTn是診斷AMI的首選標(biāo)志物，TnT、TnI診斷價(jià)值相同。（2）cTn水平出現(xiàn)上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值參考上限，同時(shí)具有任意臨床缺血證據(jù)可診斷AMI。如無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)和證據(jù)，則應(yīng)診斷為心肌損傷。
2.非ST段抬高AMI診斷：所有可疑ACS的患者均應(yīng)該測(cè)定肌鈣蛋白，首選高敏肌鈣蛋白，其敏感性和特異性顯著優(yōu)于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）［11，19,?20,?21］。癥狀出現(xiàn)后cTn可快速升高并持續(xù)數(shù)天，尤其hs-cTn水平通常在癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)即可升高。連續(xù)采血?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白濃度變化是診斷非ST段抬高AMI的重要手段。與con-cTn相比，hs-cTn可顯著提高早期胸痛患者診斷精確性。hs-cTn替代con-cTn用于急診疑似非ST段抬高型ACS患者診斷時(shí)，可提高非ST段抬高型AMI診斷率（1型心肌梗死相對(duì)增加約20%，2型心肌梗死相對(duì)增加200%），不穩(wěn)定心絞痛（UA）診斷的比例減少，同時(shí)伴隨更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
（1）hs-cTn在非ST段抬高AMI診斷中的策略：陰性預(yù)測(cè)值（NPV）指檢驗(yàn)結(jié)果為陰性的受試者中全部真正陰性受試者的比例，可反映診斷方法排除非患者的能力。hs-cTn由于敏感性顯著提高，因此其最大價(jià)值體現(xiàn)在非ST段抬高AMI的排除診斷作用。采用hs-cTn檢測(cè)方法后，推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔更短的快速診斷流程。0~1 h流程為最佳策略，0~2 h流程為次優(yōu)策略（圖3）。經(jīng)0~1、0~2 h流程判斷后仍需要進(jìn)一步觀察的患者，需在3 h再次檢測(cè)hs-cTn。如果0~1、0~2 h連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可采用0~3 h快速流程（圖4）。0~1、0~2 h快速診斷流程中，對(duì)于心電圖正常、無(wú)缺血證據(jù)且胸痛時(shí)間>3 h的急性胸痛患者，就診時(shí)首次hs-cTn檢測(cè)結(jié)果低于LoD時(shí)，排除AMI；隨訪30 d，嚴(yán)重心血管事件的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均高于99%［22,?23,?24,?25,?26］。0~1、0~2 h內(nèi)的hs-cTn絕對(duì)濃度變化較大的患者，高度懷疑非ST段抬高AMI。值得注意的是，不同hs-cTn試劑方法學(xué)應(yīng)采用不同的LoD和不同絕對(duì)濃度變化值作為閾值［26,?27,?28,?29,?30,?31,?32,?33,?34,?35,?36］。0~3 h快速診斷流程中，就診首次hs-cTn水平高于5倍99th?URL時(shí)，1型AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于90%；若3倍于99th?URL時(shí)，AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%~60%［37］。對(duì)于初次檢測(cè)hs-cTn水平介于LoD和5倍99th?URL之間的患者，均應(yīng)在初次采血3 h后復(fù)測(cè)hs-cTn。若初次hs-cTn水平高于99th?URL，且0~3 h濃度變化≥20%，或初次hs-cTn水平低于99th?URL，且0~3 h濃度變化≥50%（同時(shí)3 h的hs-cTn水平高于99th?URL），則可考慮非ST段抬高AMI。對(duì)于懷疑非ST段抬高AMI的住院患者（如非心臟手術(shù)患者、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者），由于常常受到多種并發(fā)癥情況的影響，0~3 h診斷流程可增加AMI診斷特異性［4］。應(yīng)用0~1、0~2、0~3 h診斷流程時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①任何篩查流程均應(yīng)該密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸痛特征和心電圖；②就診較早的患者（癥狀發(fā)作1 h內(nèi)）應(yīng)該在3 h復(fù)查；③大約有<1%的患者可能有cTn升高延遲，因此臨床高度懷疑AMI的患者或者癥狀反復(fù)的患者，應(yīng)該連續(xù)檢測(cè)cTn。為保證最佳臨床應(yīng)用，應(yīng)該采用檢測(cè)特異性的界值，腎功能不全的患者應(yīng)該更高；④連續(xù)檢測(cè)時(shí)應(yīng)采用相同的方法學(xué)和樣本類型。
?
圖3? ?高敏心肌肌鈣蛋白0~1 h及0~2 h快速診斷流程圖
?
?
圖4??高敏心肌肌鈣蛋白0~3 h快速診斷流程圖
?
（2）con-cTn在非ST段抬高AMI診斷中的策略：con-cTn通常在AMI患者出現(xiàn)癥狀后4 h升高，并持續(xù)2周左右。非ST段抬高ACS中，con-cTn小幅升高通常持續(xù)2~3 d。單次con-cTn檢測(cè)水平低于99th?URL，仍有10%左右的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此不能單獨(dú)作為非ST段抬高ACS排除標(biāo)準(zhǔn)。大部分患者在6~9 h后再次檢測(cè)時(shí)，con-cTn?水平均升高。POCT-cTn敏感性僅達(dá)到con-cTn敏感性水平（有些甚至敏感性更低），高敏的POCT-cTn仍在研發(fā)探索當(dāng)中，因此單次檢測(cè)con-cTn陰性或低于LoD不可直接排除AMI，應(yīng)在至少6 h后再次檢測(cè)。
?
?
（3）cTn聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在疑似ACS鑒別診斷中的應(yīng)用：將上述納入/排除策略與TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）、ADAPT、HEART（History，ECG，Age，Risk Factors，and Troponin）、T-MACS（Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes）和EDACS（Emergency Department Assessment of Chest Pain Score）評(píng)分工具聯(lián)合應(yīng)用，不僅能提高AMI排除診斷安全性，也能增加短期內(nèi)（通常30 d）嚴(yán)重心血管事件或死亡的排除價(jià)值。但是，以上評(píng)分工具由于納入的參數(shù)不同，預(yù)測(cè)的短期風(fēng)險(xiǎn)事件也不同。TIMI與GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)；ADAPT評(píng)分預(yù)測(cè)AMI、緊急血運(yùn)重建、死亡、室性心律失常、心源性休克、心臟驟停、高度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；HEART評(píng)分預(yù)測(cè)全因死亡、AMI或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)；T-MACS預(yù)測(cè)AMI、猝死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)；EDACS預(yù)測(cè)AMI、緊急血運(yùn)重建、心血管死亡、室性心律失常、心臟驟停、心源性休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者特征和需要預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)事件選擇輔助評(píng)分工具。
【推薦意見(jiàn)8】（1）所有疑似ACS患者均應(yīng)檢測(cè)cTn，不同的診斷流程需要選擇特異性的診斷方法和界值。（2）0~1、0~2、0~3 h的快速診斷流程應(yīng)采用hs-cTn檢測(cè)方法，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。（3）單次檢測(cè)hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛時(shí)間超過(guò)3 h患者的AMI風(fēng)險(xiǎn)。（4）單次檢測(cè)con-cTn陰性，或低于LoD不可直接排除AMI，應(yīng)在6 h后再次檢測(cè)，觀察其變化。
（二）心肌損傷的診斷和鑒別
心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：cTn高于99th?URL診斷為心肌損傷，如果伴隨著上升或下降考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化<20%則可能為慢性心肌損傷。心肌損傷可見(jiàn)于多種心臟和非心臟疾病（圖5）。
圖5??高敏肌鈣蛋白與疾病診斷關(guān)系示意圖
?
心肌損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，損傷后涉及到游離與結(jié)合cTn釋放入血。由于檢測(cè)敏感性及檢測(cè)性能的大幅提高，現(xiàn)在cTn檢測(cè)所涉及到的病理生理學(xué)范圍有了極大的擴(kuò)展，生理狀態(tài)下包括心肌細(xì)胞的更新、凋亡、cTn降解產(chǎn)物的釋放、細(xì)胞壁通透性的增加、膜泡的形成釋放和心肌細(xì)胞的壞死［2，38,?39,?40］。病理機(jī)制方面，除了心肌缺血、壞死外，還涉及到氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、兒茶酚胺過(guò)量、心肌細(xì)胞壁應(yīng)力增加、心臟浸潤(rùn)及心臟直接創(chuàng)傷等引起的心肌損傷，故cTn為心肌損傷標(biāo)志物。考慮到臨床情況復(fù)雜性，心肌損傷可能多種機(jī)制并存，需要綜合考慮。
通常在hs-cTn水平略高于99th?URL的情況下需要鑒別的疾病譜較為廣泛，高于99th?URL的幅度越大，需要鑒別的疾病越少［4，41,?42］（表5）。hs-cTn的慢性、小幅升高常見(jiàn)于慢性腎病、糖尿病、左室顯著肥厚、慢性心力衰竭和結(jié)構(gòu)性心臟病等。hs-cTn的中等程度升高常見(jiàn)于快速心律失常、急性心力衰竭、高血壓危象、危重癥、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈狹窄或肺栓塞。急診疑似非ST段抬高AMI患者h(yuǎn)s-cTn水平超過(guò)10倍99th?URL，常見(jiàn)于非ST段抬高型AMI、Takotsubo綜合征和心肌炎。無(wú)論哪種原因所致的hs-cTn升高均與不良預(yù)后相關(guān)，臨床應(yīng)展開(kāi)包括癥狀、體征、心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、心臟磁共振和冠狀動(dòng)脈造影等檢查手段進(jìn)行鑒別診斷，查找hs-cTn升高和水平變化的原因，并進(jìn)行積極干預(yù)。
?
?
1.cTn用于診斷心力衰竭相關(guān)的心肌損傷或心肌梗死：不少心力衰竭患者（包括射血分?jǐn)?shù)減低和射血分?jǐn)?shù)保留的患者）的hs-cTn高于99th?URL，在急性失代償心力衰竭患者中也能檢測(cè)到hs-cTn的動(dòng)態(tài)變化［43,?44］。心力衰竭患者cTn升高的機(jī)制包括并存的1型心肌梗死，因室壁壓力、貧血、低血壓導(dǎo)致的2型心肌梗死，以及細(xì)胞凋亡、自噬、細(xì)胞毒性，還有早期釋放到胞質(zhì)中的肌鈣蛋白池的胞吐釋放入血。所有急性失代償心力衰竭患者應(yīng)該立即檢測(cè)cTn和心電圖。如果cTn出現(xiàn)明顯的升高和下降，尤其是伴有缺血證據(jù)時(shí)（胸痛或等同癥狀、心電圖、影像學(xué)），應(yīng)該診斷為1型心肌梗死。
2.cTn用于診斷Takotsubo綜合征：Takotsubo綜合征是以可逆的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常為特征的心肌疾病，又稱心尖球囊綜合征或心碎綜合征，臨床癥狀與AMI極為相似，常見(jiàn)于女性患者。95%患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性cTn升高，但是與較為廣泛的心電圖ST-T改變比較，其峰值水平較低。如果患者存在冠心病，與心肌梗死的鑒別更為困難［45］。盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影檢查有利于鑒別診斷。Takotsubo綜合征患者左室造影檢查特征性改變?yōu)椤罢卖~(yú)簍”，有利于鑒別診斷。
3.cTn用于診斷腎臟疾病相關(guān)的心肌損傷：很多慢性腎功能不全的患者存在cTn水平穩(wěn)定性升高狀態(tài)，尤其是cTnT［46,?47,?48］。盡管腎功能會(huì)影響cTn的清除，但其升高的主要機(jī)制仍為心肌損傷所致［44，49］。慢性腎功能不全的患者常常合并冠心病，此類患者合并心肌梗死也應(yīng)存在cTn的上升和降低，如果cTn水平一直穩(wěn)定，心肌梗死的可能性小，但并不能除外冠心病。如果cTn存在明顯的波動(dòng)，可能的原因是容量負(fù)荷過(guò)重，充血性心力衰竭或心肌梗死。hs-cTn檢測(cè)仍是在腎功能不全患者中鑒別AMI的首選工具，為減少漏診，并不推薦依賴單次檢測(cè)更高的cut-off值，而更應(yīng)依賴于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-cTn水平變化，同時(shí)結(jié)合缺血證據(jù)做出支持心肌梗死的診斷。值得注意的是，透析后短時(shí)間內(nèi)hs-cTn水平可能下降10%~12%［50］。
4.cTn用于診斷全身性疾病導(dǎo)致的心肌損傷：重癥患者常常出現(xiàn)cTn升高，可能是2型心肌梗死，也可能是1型心肌梗死［51,?52］。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）感染導(dǎo)致的急性心肌損傷見(jiàn)于7.2%~17.0%的住院患者，cTn水平升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［53,?54］。如膿毒癥患者可出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)（EF）下降和cTn升高（炎性因子對(duì)心臟的毒性作用），臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)全身性疾病的臨床特點(diǎn)及其他輔助檢查特點(diǎn)，進(jìn)一步尋找病因。
5.cTn用于診斷手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷：（1）心臟導(dǎo)管及手術(shù)相關(guān)的心肌損傷及圍手術(shù)期（術(shù)后48 h內(nèi)）再發(fā)心肌梗死診斷：約1/3接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者可出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的心肌損傷［55］。手術(shù)相關(guān)的心肌損傷定義：如術(shù)前cTn為正常水平，術(shù)后cTn超過(guò)99th?URL；如術(shù)前cTn升高，則術(shù)后超過(guò)術(shù)前20%，可認(rèn)為是手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷。應(yīng)該分別在術(shù)前、術(shù)后3~6 h復(fù)查，如術(shù)后異常還應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)峰值（>5倍99th?URL）。只有術(shù)前cTn正常、術(shù)后處于穩(wěn)定的下降狀態(tài)患者，才能認(rèn)為升高的cTn與手術(shù)相關(guān)。如果ACS患者即刻行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），且術(shù)前僅有1次cTn陰性或僅輕度升高，術(shù)后的cTn升高應(yīng)該認(rèn)為是疾病相關(guān)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)心肌梗死（5型心肌梗死）的診斷界值為10倍正常上限。另外，導(dǎo)管消融和經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)也可導(dǎo)致心肌損傷，通常cTn水平不超過(guò)5型心肌梗死的定義，不伴有缺血的證據(jù)［56,?57］。診斷手術(shù)相關(guān)的心肌梗死不應(yīng)以單獨(dú)的hs-cTn異常升高作為依據(jù)，必須包括新的心電圖缺血證據(jù)、新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。（2）非心臟手術(shù)相關(guān)的心肌損傷：圍手術(shù)期心肌梗死是非心臟手術(shù)的重要并發(fā)癥且與不良預(yù)后相關(guān)，但多數(shù)患者無(wú)缺血癥狀和心電圖改變［58,?59］。術(shù)前檢測(cè)cTn可發(fā)現(xiàn)是否存在慢性cTn升高的情況，以及術(shù)后是否存在cTn的變化。心臟疾病高危患者應(yīng)在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)cTn水平，并基于術(shù)前水平判定急性還是慢性損傷。約35%的非心臟手術(shù)患者術(shù)后hs-cTn水平高于99th?URL，與其預(yù)后相關(guān)，術(shù)后hs-cTn峰值越高或較基線變化幅度越大，30 d死亡率越高［60］。但為避免誤診，診斷心肌梗死仍需依賴缺血的客觀證據(jù)，如心電圖和影像學(xué)變化等。
【推薦意見(jiàn)9】cTn高于99th?URL，且變化幅度超過(guò)20%，考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化<20%，則可能為慢性心肌損傷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)合臨床情況是明確心肌損傷病因的重要手段。心力衰竭、腎功能不全、全身性疾病、手術(shù)、感染甚至藥物治療均能導(dǎo)致心肌損傷，不同疾病的確診需要結(jié)合臨床情況。
?
八、hs-cTn在普通人群心血管危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用
?
傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層均基于性別、年齡、生活方式、疾病史、血脂標(biāo)志物以及全身性炎癥標(biāo)志物等動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素，但對(duì)于常規(guī)血脂外殘余風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法有效評(píng)估，所用生物標(biāo)志物也缺乏心血管系統(tǒng)特異性［61］。
hs-cTn在有癥狀和無(wú)癥狀個(gè)體中檢出率均很高，且與性別、年齡、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）以及心臟功能（左心室重量、左心室收縮、舒張功能指數(shù)等）呈正相關(guān)。在普通人群中，即使hs-cTn在正常范圍內(nèi)微小升高（即低于正常第99百分位數(shù)），也可以預(yù)測(cè)無(wú)癥狀個(gè)體的心血管疾病和死亡率的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)［62,?63,?64］。相反，hs-cTn水平非常低，即接近或低于LoD的個(gè)體具有較低心血管風(fēng)險(xiǎn)。此外，hs-cTn也可對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施（如他汀治療、生活方式改變或控制體重）做出反應(yīng)，而其價(jià)值與心血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整平行［65］。hs-cTn與現(xiàn)有心血管危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)相結(jié)合可以顯著提高長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力［63,?64］。
當(dāng)hs-cTn用于普通人群心血管危險(xiǎn)分層時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）hs-cTn更適用于傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的中風(fēng)險(xiǎn)人群或者長(zhǎng)期暴露于心血管危險(xiǎn)因素中個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（2）hs-cTn危險(xiǎn)分層截?cái)嘀挡灰瞬捎?9th?URL，而應(yīng)根據(jù)方法學(xué)、性別和年齡等建立特異性截?cái)嘀担唬?）hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互補(bǔ)而不是冗余的信息［66,?67］；（4）中國(guó)普通人群數(shù)據(jù)尚缺乏，經(jīng)濟(jì)效益分析有待進(jìn)一步闡明。
【推薦意見(jiàn)10】hs-cTn（不是con-cTn）可用于經(jīng)傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中的中風(fēng)險(xiǎn)普通人群心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，預(yù)測(cè)心血管事件。
?
?
九、檢驗(yàn)與臨床溝通
?
臨床應(yīng)用中實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床充分溝通，使臨床醫(yī)師了解所用方法學(xué)性能特征、hs-cTn和con-cTn（包括POCT-cTn）的性能和應(yīng)用差異、cTn檢測(cè)應(yīng)用的場(chǎng)景、連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)cTn診斷流程基線值和變化值的臨床意義、cTn診斷流程應(yīng)用的注意事項(xiàng)、如何鑒別診斷慢性和急性cTn動(dòng)態(tài)升高、cTn相關(guān)的檢測(cè)影響因素。尤其在con-cTn轉(zhuǎn)換為hs-cTn前需要與臨床充分溝通。
檢驗(yàn)與臨床應(yīng)依據(jù)所采用的診斷流程和患者最終獲益出發(fā)確定檢驗(yàn)方法和出報(bào)告時(shí)間，并合作優(yōu)化開(kāi)具醫(yī)囑—采血—樣本轉(zhuǎn)運(yùn)—樣本接收—上機(jī)檢測(cè)—結(jié)果審核—結(jié)果報(bào)告整個(gè)流程。對(duì)于hs-cTn快速診斷急性胸痛患者流程，建議從采血至結(jié)果報(bào)告時(shí)間短于1 h。檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性比速度更為重要。
【推薦意見(jiàn)11】（1）臨床和檢驗(yàn)應(yīng)該充分溝通在樣本留取和檢驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的干擾因素。（2）對(duì)于具有兩種以上不同cTn檢測(cè)方法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該為臨床提供不同方法的敏感性的差異。（3）檢驗(yàn)與臨床應(yīng)依據(jù)所采用的診斷流程確定檢驗(yàn)方法和出報(bào)告時(shí)間。（4）對(duì)于hs-cTn快速診斷急性胸痛患者流程建議從采血至結(jié)果報(bào)告時(shí)間短于1 h。
?
?
十、cTn檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化
?
由于不同cTn檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)商選用了不同的捕獲抗體和檢測(cè)抗體、不同的發(fā)光系統(tǒng)以及反應(yīng)體系，因此各品牌檢測(cè)試劑盒間的檢測(cè)值具有較大差異［68］。肌鈣蛋白檢測(cè)唯一的一級(jí)參考物質(zhì)為NIST SRM 2921，通過(guò)反向色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)和氨基酸分析的一級(jí)參考方法將NIST SRM 2921溯源到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位濃度。通過(guò)與商業(yè)化抗體特異性相當(dāng)?shù)姆巧虡I(yè)化免疫方法（如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）溯源到由多位心肌梗死患者（48 h內(nèi)）混合血清組成的二級(jí)參考物質(zhì)。生產(chǎn)商根據(jù)選定的免疫分析程序校準(zhǔn)生產(chǎn)商工作主批號(hào)校準(zhǔn)液，進(jìn)一步校準(zhǔn)產(chǎn)品校準(zhǔn)液用于臨床實(shí)驗(yàn)室［69］。通過(guò)該溯源鏈可將不同平臺(tái)檢測(cè)結(jié)果差異從88%降至16%［70］。應(yīng)注意的是，即使采用上述溯源鏈制造的檢測(cè)試劑盒，hs-cTnI與hs-cTnT間、hs-cTn與con-cTn間的檢測(cè)結(jié)果也無(wú)法進(jìn)行換算。
總之，良好的cTn檢測(cè)系統(tǒng)應(yīng)具有下列性能：（1）具有準(zhǔn)確、及時(shí)的AMI診斷能力，即特異性好，具有較高的檢測(cè)敏感性（臨床認(rèn)可、滿意）；（2）早期、準(zhǔn)確的ACS危險(xiǎn)分層的辨別能力，即高檢測(cè)靈敏度及低值穩(wěn)定可靠的檢測(cè)能力（濃度變化敏感、有利于動(dòng)態(tài)觀察）；（3）早期ACS的排除能力，即極高且穩(wěn)定的極低值檢測(cè)能力（LoD排除策略）；（4）優(yōu)秀的AMI的診斷、病變程度、療效及預(yù)后判斷能力，即檢測(cè)下限低且范圍寬；（5）對(duì)進(jìn)行性慢性結(jié)構(gòu)性心肌損傷的判斷能力敏感，且特異性好；（6）心血管疾病一級(jí)預(yù)防判斷能力，即穩(wěn)定的ng/L級(jí)的檢測(cè)能力；（7）特異性好，抗干擾能力強(qiáng)，試劑穩(wěn)定性好，效期長(zhǎng)；（8）具有完善配套的質(zhì)控品（特別是LoD~99th?URL間低值）；（9）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化；（10）出結(jié)果快（使用肝素抗凝血漿、全血檢測(cè)）。
hs-cTn是心肌損傷生物標(biāo)志物，心肌損傷不等于心肌缺血或心肌梗死。檢驗(yàn)結(jié)果一定要在特定的臨床背景下才能發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值，醫(yī)師在解釋hs-cTn結(jié)果方面起關(guān)鍵作用。同樣重要的是，檢驗(yàn)專業(yè)要時(shí)刻保證結(jié)果的精準(zhǔn)可靠，這是臨床ACS和AMI相關(guān)診斷流程的基礎(chǔ)。好項(xiàng)目、好概念一定要由好的檢測(cè)系統(tǒng)、好的檢驗(yàn)實(shí)施過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)。
【推薦意見(jiàn)12】為降低不同檢測(cè)平臺(tái)間結(jié)果差異，應(yīng)將美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院（NIST）的標(biāo)準(zhǔn)參考物質(zhì)（SRM）2921作為現(xiàn)有溯源物，并依據(jù)國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家組的cTn溯源鏈制造檢測(cè)試劑盒。
?
?
丹大高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)
化學(xué)發(fā)光免疫分析法
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ----心肌損傷診斷標(biāo)志物
經(jīng)綜合性能驗(yàn)證，丹大生物hs-cTn試劑滿足高敏感肌鈣蛋白認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
1、丹大生物hs-cTnI試劑在正常人群99th百分位為0.03ng/mL，該處的CV值為8％（<10%)。
2、丹大生物hs-cTnI試劑在表觀健康的正常人群檢測(cè)率>50%。
丹大生物采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，突破性研發(fā)高敏肌鈣蛋白I和高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)試劑盒。針對(duì)既往國(guó)內(nèi)高敏肌鈣蛋白T試劑盒的緊缺，丹大生物高敏肌鈣蛋白T的成功上市，大大滿足臨床的檢測(cè)需求，惠及更多患者。同時(shí)，丹大生物高敏肌鈣蛋白CV值≤10%，靈敏度更高，且眾多國(guó)內(nèi)外指南一致推薦高敏肌鈣蛋白作為心肌標(biāo)志物。